Nové zmluvy v Dôvere od 1.7.2018

 

Po takmer polročnom vyjednávaní zástupcov ZAP a Dôvera ZP sme intenzívne rokovania s Dôverou zavŕšili a môžeme povedať, že celkom úspešne. Vyjednávacie tímy ZAP i Dôvery sa napokon dopracovali ku kompromisnému konsenzu a k 1.7.2018 sme uzatvorili nové zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pre členov ZAP. Nové zmluvy s Dôverou Vám bude Dôvera ZP doručovať v priebehu prvej polovice júla 2018.

Rokovania prebiehali pomerne búrlivo a musíme konštatovať, že dohoda sa nerodila vôbec ľahko. Naše požiadavky boli fixne nastavené a nemenné v tom smere, aby sa adekvátne navýšenie úhrad v nových zmluvách reálne prejavilo na faktúre každého jedného člena ZAP. A to aj preto, že nové zmluvy budú platné na 12 mesiacov, teda do 30.6.2019 s tým, že o cenových podmienkach začneme rokovať už k 1.4.2019. Zmluvná úprava od 1.júla 2018 znamená pre niektoré segmenty úplné nový typ úhradového mechanizmu, napr. pre špecialistov bude platiť bezlimitné prostredie a pre pediatrov bol prijatý tzv. kapitačno – výkonový kontrakt. O úplnej spokojnosti vyrokovaných zmluvných podmienok však za všetky segmenty nemôžeme hovoriť. Napriek tomu máme za to, že kontrakty platné od 1. júla 2018 sú prijateľným kompromisom pre všetkých členov ZAP a navýšenie úhrad pocítite skutočne všetci.

 

Čo je obsahom Vašich nových zmlúv s Dôverou od 1.7.2018 do 30.6.2019?

VLD:

Navýšenie základnej kapitácie o 9%, dodatkovej kapitácie (DK) o 47%, pridané hradenie výkonov CRP a starostlivosť o chronických pacientov.  Celkové navýšenie od 01.07.2018 o cca 12% na faktúre.

Dôvera ZP akceptovala kontrakt navrhnutý MUDr. Petrom Liptákom, členom Správnej rady ZAP za VLD a predložila podľa toho svoj návrh na úpravu cien od 1.7.2018. Bude sa uplatňovať naďalej kapitačno – výkonový typ kontraktu s podielom základnej kapitácie – 75%, tak ako to bolo aj doteraz (Dôvera chcela pôvodne zmeniť kontrakt na kontrakt s prevahou bodovaných výkonov a nenavýšiť kapitáciu), pričom sa budú osobitne hodnotiť ešte tri parametre. K – kvalita, I – inovácie a E – efektivita, z ktorých sa bude počítať od 1.1.2019 výška DK. Celý kontrakt bude tvorený zo 75% základnou kapitáciou, v 15% bodovanými výkonmi a preventívnymi prehliadkami a 10% môže každý získať  navyše z DK (IDK).

Základná kapitácia

Prvý návrh Dôvery počítal s navýšením základnej kapitácie o 0%. Toto navýšenie bolo pre VLD v ZAP neakceptovateľné. Preto bol návrh odmietnutý. Protinávrh ZAP počítal s navýšením základnej kapitácie o 9%. Dôvera navrhla najskôr navýšenie základnej kapitácie o 4%, ZAP požiadal o navýšenie ešte o ďalších 5%, tj. spolu o 9 %. Dôvera nakoniec návrh ZAP akceptovala.

Bodované výkony a prevencie

K 1.7.2018 zároveň dochádza k navýšeniu jednotkovej ceny výkonov nad rámec kapitácie:

• výkonu 60b na úroveň 10,51 €, výkonu 5702ZV na 4,41 €
• získali sme hradenie nových výkonov: výkon č. 4571a – CRP vo výške 4€ a výkon č. 10 v sume 8 €, za starostlivosť o chronicky chorých, ktorý môžeme u chronicky chorých nabodovať 2x ročne.

(Individuálna) Dodatková kapitácia (DK= IDK)

Výška dodatkovej kapitácie sa od 1.7.2018 do 31.12.2018 zvyšuje paušálne pre všetkých VLD na sumu 0,425454 €. V priemere je to zvýšenie o 47%. Od 1.1.2019 sa bude hodnota dodatkovej kapitácie počítať individuálne z plnenia nových hodnotiacich parametrov, ktorými sú:

1.  Kvalita =30%- bezpečná medikácia (15%) – zobrazovanie liekovej knižky pacientov najmenej počas 90% ordinačných dní, na začiatok stačí 1 kliknutie iba do jednej knižky za 1 deň, aby bol parameter splnený, prístrojové vybavenie (15%)- (okrem CRP-je už hradené zvlášť, ak má ambulancia ešte dva prístroje – ABI, INR tak je tento parameter splnený
2. Inovácie =70% – eRecept (15%) – najmenej 75% liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín predpísaných poskytovateľom elektronicky, eZúčtovanie (15%) – najmenej 75% zúčtovacích dokladov zaslaných a potvrdených elektronicky, eLab (25%) – najmenej 75% elektronických žiadaniek zaslaných po zobrazení žiadaniek poistenca – tento modul je pripravený na spustenie od 1.1.2019 a budeme k nemu osobitne preškolení, Návrhy Online (15%) – najmenej 10% návrhov (kúpeľných návrhov) zaslaných poskytovateľom elektronicky cez e-podateľňu.
3. TCC = jediným parametrom efektívnosti bude hodnotenie všetkých nákladov na pacienta v celom systéme Total Cost of Care (ďalej len „TCC“). Cieľom tohto postupu je hodnotiť celkové náklady na zdravotnú starostlivosť v systéme nad kapitačným kmeňom daného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Kto bude mať celkové náklady na poistenca nízke, ten dosiahne vyššie ocenenie a naopak.

Podľa dosiahnutých parametrov sa od 1.1.2019 bude počítať dodatková kapitácia individuálne tak, že pri splnení všetkých parametrov maximálna hodnota dosiahne + 1,13 € k základnej kapitácii. O tom ako dosiahnuť  optimálny výsledok v IDK bude ZAP aj SSVPL v druhom polroku 2018 organizovať  pre VLD školenia, kde vysvetlíme ako dosiahnuť pri vykazovaní maximum, aby sme naše peniaze nenechali v poisťovni.

Rokovania za segment VLD boli k 1.7.2018 ukončené s priemerným navýšením mesačnej faktúry na úrovni cca 12% oproti stavu do 30.6.2018.

 

VLDD:

Výsledkom rokovania pediatrov v ZAP s Dôverou bolo prijatie nového kapitačno-výkonového kontraktu s účinnosťou od 1.7.2018. Časť úhrady zdravotnej starostlivosti je realizovaná prostredníctvom paušálnych kapitačných platieb a druhá časť úhrady pozostáva zo samostatnej platby za vykázané zdravotné výkony.

Pôvodná predstava poisťovne Dôvera bola významne zvýšiť podiel platby za výkony na úkor kapitačnej platby, čo ZAP zásadne odmietol. V novom kontrakte je teda dôsledne zachovaný podiel kapitačnej platby v predchádzajúcej výške – t.j. priemerne okolo 55-58%, podiel platieb za preventívnu starostlivosť vo výške 30-35% a podiel výkonnostnej zložky okolo 9-10%.

Základná podmienka ZAP, aby došlo k navýšeniu celkovej faktúry každého pediatra v ZAP na úrovni minimálne 9%, bola poisťovňou akceptovaná.

Filozofiou nového kontraktu je nahradiť individuálnu dodatkovú kapitáciu (IDK) a platby za tzv.  „staré výkony“ (t.j. výkony preplácané nad rámec kapitácie, čo je v primárnej pediatrii v podstate len výkon 60b – predoperačné vyšetrenie) platbou za všetky výkony, ktoré pediater v ambulancii vykonáva.

Definícia v zmluve bude nasledovná: V kapitačno-výkonovom kontrakte je každá poskytnutá zdravotná starostlivosť vykázaná prostredníctvom jedného z Nových zdravotných výkonov a bude uhrádzaná z časti kapitačnou platbou a z časti samostatnou platbou. Znamená to, že vykazované výkony nie sú platené ich reálnou hodnotou – pretože poskytovateľ dostáva kapitačnú platbu, ktorá pôvodne zahŕňala všetky výkony zdravotnej starostlivosti okrem „starých výkonov“, ktoré boli hradené nad rámec kapitácie (60b, 4571a). Tak ako bola IDK zvláštnym príplatkom pôvodne podľa plnenia hodnotiacich kritérií, „nové výkony“ sú zvláštnym ohodnotením podľa množstva práce, ktoré lekár odvedie, aj s ohľadom na plnenie nových hodnotiacich kritérií. Základné sumy za „nové výkony“ sa odvíjajú od celkovej sumy, alokovanej do výkonnostnej zložky platby. Keďže ZAP jednoznačne trval na zvýšení všetkých zložiek platby, teda kapitácie, prevencie a výkonovej zložky, sú výkony hodnotené tak, aby vyšli do cca 10% celkovej sumy na faktúre.

Nové výkony boli navrhnuté a definované tak, aby bolo pre pediatrov čo najjednoduchšie vykazovanie. Kryjú sa v podstate s výkonmi, ktoré dnes bodujeme pre všetky poisťovne, plus je pridaný sesterský výkon. Podrobná definícia výkonov bude v zmluve, pripravíme zrozumiteľný manuál pre všetkých členov po jej obdržaní.

Veľmi dôležitým úspechom je zachovanie samostatného vykazovania a preplácania výkonu 4571a (CRP) ako aj zvýšenie platby za tento výkon.

V podstate treba dôsledne bodovať výkony 8, 4, 1 ako doteraz. Nový je len sesterský výkon 250.

V skratke – výkony sú štyri.

Výkon 8 – štandardné vyšetrenie pri chorobe bez odoslania do ŠAS, predoperačné vyšetrenie

Výkon 4 – kontrolné vyšetrenie pri chorobe, cielené vyšetrenie s odoslaním k špecialistovi

Výkon 1 – vyhodnotenie laboratórnych výsledkov, predpis lieku alebo poukazu, poskytnutie odpovede inému lekárovi alebo pacientovi na základe telefonickej konzultácie

Výkon 250 – tzv. sesterský výkon – odbery, výtery, meranie váhy, výšky, tlaku krvi, teploty, injekcie, infúzie, lokálne ošetrenie, edukácia – dojčenie, ošetrovanie novorodenca, ošetrovanie chorého dieťaťa.

Pri jednej návšteve sa vykáže jeden výkon. V prípade kumulácie viacerých výkonov pri jednej návšteve sa vykáže ten najnáročnejší. Do konca roku 2018 bude platiť pre všetkých pediatrov cena výkonov uvedená nižšie v tabuľke, ktorá sa však od 1.1.2019 bude meniť v závislosti od plnenia nových hodnotiacich parametrov:

Ceny výkonov v závislosti od plnenia parametrov

Výkon	Základná cena	Cena očakávaná	Cena max.
8	1,70 €	2,42 €	3,03 €
4	1,27 €	1,82 €	2,28 €
1	0,34 €	0,48 €	0,61 €
250	0,34 €	0,48 €	0,61 €

 

Zvýšenia, ktoré ZAP dosiahol:

• Cena základnej kapitácie sa od 1.7.2018 zvyšuje o 9% (pôvodný návrh Dôvery bol o 4%, pediatri trvali na navýšení o 9%), dopad na celkovú platbu je zvýšenie o cca 5,2%.
• Od 1.7.2018 sa upravuje výška úhrady za výkon 142 v sume 0,082 €,  za výkon 252b v sume 0,06 € a CRP vo výške 4 €, dopad na celkovú platbu je zvýšenie o cca 1,8%
• Do konca roku 2018 bude cena výkonov vypočítaná pre každého poskytovateľa podľa priemernej platby za IDK + staré výkony v roku 2017 navýšené o 9%. Dopad na celkové navýšenie bude od 2-6%Cena výkonu bude od roku 2019 závislá od plnenia ukazovateľov kvality, efektívnosti a inovácií konkrétnym poskytovateľom. Výsledkom dlhých vyjednávaní je nasledujúci kompromis:

1. Kvalita= 25% – Predpis ATB (10%) – množstvo atb v pomere k priemernej preskripcii u všetkých poskytovateľov, Bezpečná medikácia (15%) – kontrola liekovej knižky u jedného pacienta Dôvery denne.
2. Efektívnosť = 35%. Starostlivosť o pacienta (15%) – počet návštev kapitovaných poistencov v ŠAS, LSPP a UPS/počet rizikovo vážených poistencov podľa veku, pohlavia (s výnimkou 2% najdrahších poistencov). Spolu sa budú hodnotiť náklady na lieky a SVALZ (15%). Preventívne prehliadky (5%)
3. Inovácie = 40 % – eRecept (5%) – najmenej 75% liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín predpísaných poskytovateľom elektronicky, eZúčtovanie (10%) – najmenej 75% zúčtovacích dokladov zaslaných a potvrdených elektronicky, eLab (15%) – najmenej 75% elektronických žiadaniek zaslaných po zobrazení žiadaniek poistenca (zatiaľ táto funkcionalita nie je dostupná), kúpeľné návrhy online (10%) – najmenej 10% návrhov zaslaných poskytovateľom elektronicky.

• Ochranu pred znížením platieb pri nebodovaní alebo pri nízkom bodovaní (sezónnosť, dovolenky) je zabezpečená  koridorom. Jeho dolná hranica bude stanovená ako súčet IDK + staré výkony – podľa roku 2017 a zvýšené o 9%. Ochranou poisťovne je horná hranica koridoru, ktorá bude v budúcnosti prehodnotená a perspektívne zrušená.

Prisľúbené celkové navýšenie faktúr pediatrov v porovnaní s rokom 2017 bude k 1.7.2018 predstavovať navýšenie úhrad o 9% až 13%.

 

ŠAS:

Rokovania o nových zmluvách pre špecialistov boli ,,kameňom úrazu“ tejto série rokovaní ZAP a Dôvera ZP. Navýšenie ceny základného ambulantného bodu o 9 %  Dôvera najskôr neakceptovala. Až na tretí pokus ponúkla Dôvera špecialistom v ZAP priemerné navýšenie ceny základného ambulantného bodu o 8,4 %, čo predstavuje cenu bodu vo výške 0,025789 €. Táto cena ambulantného bodu zohľadňuje do konca roku 2018 konštantné nastavenie plnenia všetkých nových hodnotiacich parametrov vo výške 70%. Od 1.7.2018 sa zároveň zavádza pre špecialistov bezlimitné prostredie, to znamená, že všetky vykázané a uznané výkony budú hradené príslušnou cenou bodu.

• Od 1.1.2019 sa bude plnenia hodnotiacich parametrov od 1.7.2018 vyhodnocovať a v závislosti od ich plnenia sa bude cena ambulantného bodu od roku 2019 meniť a bude sa pohybovať od 0,023732 € do 0,026671 €. Našim cieľom bude dosiahnuť porovnateľné navýšenie ceny bodu aj vo VšZP a rovnako presadiť aj vo VšZP bezlimitné prostredie pre špecialistov.
• Nové hodnotiace parametre sú:
•  Kvalita =15% – bezpečná medikácia (15%) – zobrazovanie liekovej knižky pacientov najmenej počas 90% ordinačných dní, za zobrazovanie sa považuje 1 kliknutie
• Inovácie = 45% – eRecept (10%) – min 75% liekov, pomôcok, potravín predpísaných elektronicky, eLab (15%) – zatiaľ nefunguje, do konca roku 2018 sa bude považovať za splnený, eZúčtovanie (10%) – min 75% zúčtovaní online , Návrhy Online (10%) – najmenej 10% návrhov zaslaných poskytovateľom elektronicky
• Efektívnosť = 40% – točivosť pacientov (15%), náklady na lieky a SVALZ (25%)

Poznámka: do konca r. 2018 je pre každú špecializáciu priestor na preštudovanie hodnotiacich parametrov najvhodnejších pre ich špecializáciu. Možnosť zaslania návrhu na iné hodnotiace koeficienty vypracované za každú špecializáciu – také, ktoré bližšie odrážajú kvalitu ich práce alebo zaslať návrh na zmenu percentuálnej váhy jednotlivých parametrov, napr. po vzore diabetológov, kde bezpečnú medikáciu zmenili z 15% na 5% a pridali HbA1c -štandard liečby

• Od 1.7.2018 sa navyšuje aj cena SVALZ-ového bodu o 5%  na cenu 0,008605
• Od 1.7.2018 sa navyšuje bodový rozsah výkonov 60 = 420 bodov, 62 = 270 bodov, 63  = 210 bodov
• Od 1.7.2018 sa navyšuje  cena výkonu EEG – výkon č. 5793 = 0,012610, výkon č. 5794 = 0,012610
•  Od 1.7.2018 sa navyšuje cena vybraných FBLR výkonov 509a, 512, 513, 514a, 516, 518, 522, 523a, 530, 531, 532, 533a, 540, 541, 542 na cenu 0,013766
• Od 1.7.2018 sa navyšuje cena SVALZ-ového bodu vo FBLR na cenu 0,008617

V nastavenom bezlimitnom prostredí pre špecialistov Dôvera zavádza aj tzv. ochranný mechanizmus, ktorý spočíva v tom, že tým špecialistom, ktorí budú za 2. polrok 2018 prekračovať zmluvný bodový rozsah platný do 30.6.2018 o viac ako 20% (tzv. ,,outlieri“), bude po 1.1.2019 vrátený ich zmluvný bodový rozsah platný do 30.6.2018 a nadlimity im budú tak ako doteraz hradené degresnou cenou bodu.

 

Gynekológia:

Tak ako bolo povedané úvodom, rokovania prebiehali dosť búrlivo, nakoľko v prvom návrhu od poisťovne sme dostali pridanú presnú 0. Argumentovali sme tým, že vo VšZP sa pridala dodatková kapitácia a 4. ultrazvuk pre tehotné ženy – výkon 108. Vtedy nám pridali 3% do základnej kapitácie a pridali úhradu 4. ultrazvuku v tehotnosti. Ani s touto ponukou sme však neboli spokojní a aj túto druhú ponuku sme odmietli s tým, že VšZP nám dáva ešte aj kolposkopiu pri prevencii výkon 1070, prvovyšetrenie ešte nekapitovanej pacientky – výkon 60 a  očkovanie plne alebo čiastočne hradených vakcín výkon 252b. Na to predložila Dôvera gynekológom ďalší návrh, ktorý spočíva vo zvýšení základnej kapitácie o 7 %, úhradu 4. ultrazvuku tehotných a zvýšenie SVALZ-ového bodu o 5%. Finálne priemerné navýšenie faktúry gynekológov je asi o 6-8%. Z rokovaní sme odchádzali s poznámkou, že gynekologická moderna je úplne na strane VšZP. Preto si myslím, že v ďalšom kole vyjednávania to poisťovňa Dôvera dorovná na VšZP a ešte dá niečo extra. Túto ponuku sme vzali.

 

Rokovania ZAP a VšZP k navrhnutým zmluvným úpravám vo všetkých segmentoch kontinuálne pokračujú. Špecialistom vybraných špecializácii, ktorí mali záujem o zazmluvnenie kombinovaného, paušálno-výkonového úhradového mechanizmu (KUSAS) boli zmluvy k 1.7.2018 podpísané.

O výsledkoch ďalších rokovaní ZAP s VšZP i Union ZP za všetky segmenty Vás budeme priebežne informovať.

 

Záverom nám dovoľte poďakovať  sa za Vašu dôveru v ZAP. Spoločným úsilím a vzájomnou podporou ambulantných segmentov sa nám podarilo zlepšiť financovanie našich ambulancií zatiaľ v jednej z troch zdravotných poisťovní.